Главный специалист по клинической онкологии Санкт-Петербургского городского клинического онкодиспансера, д.м.н., профессор Рашида Орлова
Я никогда не даю прогнозов
Пытаясь помочь своей приятельнице, у которой была серьезная стадия меланомы и врачи одного солидного стационара отказали ей в госпитализации (чтобы напрасно не занимала койки), я обратилась к знакомому онкологу довольно высокого ранга. И он мне ответил: «Теперь ей нужен священник, а не врач». «Вы ей сказали тоже самое?» - опешила я. Женщина умерла без какой бы то ни было медицинской поддержки – «нецивилизованно», как сама она с иронией и мужеством заметила, угасая. А меня все время мучает вопрос – почему нельзя было дать шанс? Подобный вопрос я задала Рашиде Вахидовне.
- Когда к вам приходит пациент с последней стадией опухоли и вы видите, что ему осталось немного, как вы с ним разговариваете?
- А кто знает сколько осталось!? – не могла сдержать эмоций профессор.
- У меня наблюдается пациентка, которая первый раз пришла ко мне 30 лет назад, ей тогда было 34 года, она была старше меня. У нее был диагноз рак молочной железы с метастазами в плевру и в ребро. До этого ее очень долго лечили с помощью высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга. Я тогда работала в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и когда зашла к ней в палату, у нее началась рвота – это был рефлекс на белый халат. Она устала и от лечения, и от докторов. Я посмотрела ее историю болезни и увидела, что несмотря на лечение, за два года ничего нового с ней не происходит. Тогда еще не умели определять биологические подтипы опухоли и было непонятно как опухоль поведет себя дальше. Я, тогда молодой доктор, пришла к руководителю нашего отделения профессору Гершановичу М.Л. и предложила: «Давайте отпустим ее хотя бы на месяц домой, пусть она отдохнет». Я хотела понять естественный процесс развития болезни.
За месяц женщина поправилась, стала хорошо выглядеть, но все опухолевые изменения остались. Было понятно, что это какой-то благоприятный подтип опухоли. Без противоопухолевой терапии в течении месяца у больной ничего плохого не произошло. Я назначила ей всего одну таблетку гормонотерапии, которую она получала в течение восьми лет. Все это время она работа, воспитывала сына, ухаживала за больной матерью. Потом произошло прогрессирование опухоли, и она перешла на следующий этап лечения. Так последовательно и поэтапно мы с ней лечимся уже около 30 лет. За это время у нее сын закончил школу, поступил в институт, женился, теперь уже внучка заканчивает школу. А она, самое главное - живет! При этом постоянно получает какой-то вид противоопухолевого лечения. И таких знаете сколько!
Рак гетерогенен! Нельзя под одну «гребенку» всех равнять. Да, есть агрессивные формы рака, но их не так много, процентов 15-20 в некоторых локализациях. А есть больные раком, которые живут не потому, что мы их лечим, а вообще без нашего лечения. Мы их лечим, потому что они живут! Это такой биологический подтип опухоли. Сейчас при раке молочной железы установлено уже пять подтипов, определены подтипы рака ободочной кишки, рака желудка. И все они по-разному себя ведут. Поэтому никогда нельзя делать прогноз, даже если человеку поставили рак четвертой степени. Есть еще масса факторов, которые определяют продолжительность жизни пациента. Задача врача выявить эти факторы и определить в какую группу по прогнозу этот пациент относится. Представляете, если мы пропустим прогностически благоприятный характер опухоли, несмотря на четвертую стадию заболевания?
Вот сегодня ко мне пришла женщина, у нее рак желудка метастатический и неоперабельный изначально. Мы с доктором посчитали - она больна уже три года! Я не знаю, как ставить сроки и никогда их не ставлю, учитывая, что работаю с таким контингентом уже тридцать лет. И к онкологии я отношусь как к любому хроническому заболеванию. Ведь сахарный диабет тоже не излечим, но его лечат! Рак то же самое. У нас почему-то не ставят сроки больным, которые постоянно лечатся у кардиолога, живут на таблетках и не могут из-за одышки ходить. А онкологическому больному, которому даже место в метро не уступят, потому что он не выглядит больным, надо ставить сроки. Я не знаю, кому тут позавидуешь. Думаю, что больному, у которого рак. Он лечится и контролирует процесс.
Каждая опухоль индивидуальна
Узнав о своем диагнозе, большинство людей переживают сильный шок, не могут принять и сначала отрицают онкологию, а потом бесконечно задают себе одни и те же вопросы - почему это случилось именно со мной? Чем я виноват? Рашида Орлова объясняет, что люди бояться смерти, потому что диагноз разрушает их иллюзию о бессмертности, в которой все мы пребываем. Все знают, что когда-нибудь умрут, но никаких подробностей нам знать не дано, а больным раком, условно говоря, открыли причину их смерти, не спросив их разрешения. Поэтому они бояться и цепляются за соломинку, пытаясь узнать теперь и конкретные сроки.
- Когда пациент спрашивает «Сколько мне осталось?», я отвечаю: «Я не знаю» и рисую им таблицу, где в правой колонке факторы, способствующие положительному исходу, а слева –отрицательному. И рассказываю, что перевесит в положительной графе. Любовь ваших близких – это очень важно! Если вы нужны в своей семье и, если вы вообще кому-то в этой жизни нужны, я вам точно могу сказать, вы проживете дольше - плюсов будет больше, чем минусов. Второе: если у вас есть цель в жизни, поставьте ее перед собой и идите к ней. Я вас уверяю, что вы к ней придете. На какие сроки вы поставите цель – решать вам, а не мне.
Бывают ситуации, когда люди приходят с одинаковым диагнозом, но болеют по-разному и прогноз у них разный. Один больной, у которого был рак желудка, пришел к нам в ужасном состоянии, он сильно похудел, мучился от боли, опухоль была биологически активная и уже дала метастазы в печень, прогностически он уже в тех 20% процентах, которых не спасти. Но приходит точно такой же пациент, в таком же возрасте, тоже с раком желудка и метастазами в печень, и говорит, что вообще не понимает, почему ему на УЗИ выявили какие-то очаги, когда он отлично себя чувствует и активно работает. И он будет в той категории пациентов, которых можно с успехом лечить. Это врач должен четко дифференцировать и объяснять больному.
Каждый человек все равно остается со своей болью и со своим страхом. Что поможет ему пережить услышанный диагноз и сделать все, чтобы плюсы в правой колонке перевесили. Какие еще возможности организма встанут на его защиту? Возраст или другие особенности играют роль?
- Возраст и пол роли не играют. Имеет значение характер метастазов – в печень, легкие, кости или лимфатические узлы. Но сейчас у нас большая часть опухолей оперируется даже при метастазах, причем не первичная опухоль, а метастазы. Если раньше при колоректальном раке с метастазами продолжительность жизни была шесть месяцев, то сейчас при благоприятном молекулярно-генетическом подтипе опухоли и при правильном назначении лечения – более пять лет!
У всех опухолей, как и у людей, есть общие черты. Например, глаза и нос у всех расположены на одном месте, но все мы разные, нет ни одного одинакового организма. С опухолью точно так же. Она имеет какие-то общие характеристики, но она индивидуальна, потому что ее продуцировал индивидуальный организм. И если мы находим какие-то индивидуальные черты у этой опухоли, мы сегодня можем в большинстве случаев понять, что делать и как делать. Сейчас вся медицина и онкология нацелена на персонализацию.
- Насколько улучшились за последние годы технические возможности лечения ?
- Сейчас произошел потрясающий прорыв в фундаментальной онкологии, а в связи с этим появились новые подходы к анестезии, хирургии, лучевой терапии и, конечно же лекарственной терапии. Сегодня с помощью противоопухолевых препаратов можно менять даже биологию опухоли. Я начинала в 1989 году, когда было очень мало возможностей для лекарственной терапии. А сегодня даже для рака молочной железы появилось очень много эффективных препаратов, не говоря уже о раке легкого и меланоме. Даже рак желудка мы излечиваем полностью или у больных достаточно длительная продолжительность жизни после лечения.
Хирургия ушла очень далеко. Стали делать органосохранные операции, предварительно уменьшив опухоль с помощью лекарственной терапии, выполнять малотравматичные эндовидеохирургические и роботоассистированные операции. Кроме того, у нас сейчас очень активно работают пластические хирурги. Прооперировали молочную железу – поставили имплант. Убрали опухоль слюной железы – поставили кожный лоскут. Это тоже достижение, которого не было в 90-х годах. Операционные сейчас оборудованы как космические корабли. Появился ICG-навигатор, который показывает хирургу путь при удалении опухоли, как бы подстраховывая врача. При операциях на лимфатических узлах теперь используется люминесцентное подсвечивание, позволяющее удалять только пораженные опухолью узлы, а не делать тотальную лимфаденоэктомию, как раньше.
Лучевая терапия достигла высокого уровня. Сейчас есть уже аппараты, позволяющие точечно поражать всю опухоль, не затрагивая здоровые ткани. А стереотоксическая лучевая терапия и протонная терапия – это просто космос! Но и это еще не предел. Поэтому нельзя относится к раку как к приговору. Рак на ранних стадиях полностью излечим, а при метастатическом процессе он из категории заболевания с короткой продолжительностью жизни перешел в категорию заболеваний с длительной продолжительностью при хорошем качестве жизни.